Právní úprava klinických hodnocení humánních léčivých přípravků (tzv. klinických studií)

Klinickým hodnocením humánních léčivých přípravků (neboli tzv. klinickou studií) se rozumí systematické testování léčivého přípravku prováděné na pacientech či na zdravých dobrovolnících, jehož cílem je prokázání a ověření léčivých účinků přípravku, zjištění jeho nežádoucích účinků a určení tzv. farmakokinetických parametrů[1].

Vzhledem k tomu, že se jedná o proces, ve kterém dochází ke kolizi obecného zájmu na pokroku v oblasti ochrany zdraví s jiným obecným zájmem na zajištění přiměřené nedotknutelnosti osob, jedná se o oblast právně poměrně komplikovanou (konfliktní) a společensky nadmíru citlivou. Cílem tohoto příspěvku je poskytnout alespoň základní a obecný přehled o právním rámci, kterému je každé klinické hodnocení podřazeno.

Právní předpisy

Prameny právní úpravy klinického hodnocení léčivých přípravků lze nalézt jak v právu vnitrostátním, tak i v právu mezinárodním. Co se týče vnitrostátní úpravy základem je zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech (§§ 51 a násl.), a dále pak vyhláška č. 226/2008 Sb., o správné klinické praxi a bližších podmínkách klinického hodnocení léčivých přípravků (dále jen „vyhláška o správné klinické praxi“), která příslušná ustanovení zákona o léčivech provádí. Dále je třeba zmínit zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích, a zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, které upravují některé dílčí a související otázky. Při úpravě smluvních vztahů se použijí i příslušná ustanovení obchodního či občanského zákoníku.

Pro úplnost je třeba dodat, že současná podoba právní úpravy klinických hodnocení je důsledkem implementace směrnice Evropského parlamentu a Rady č. 2001/20/ES ze dne 4. dubna 2001 o sbližování právních a správních předpisů členských států týkajících se uplatňování klinické praxe při provádění klinických hodnocení humánních léčivých přípravků a směrnici Komise č. 2005/28/ES ze dne 8. dubna 2005, kterou se stanoví zásady a podrobné pokyny pro správnou klinickou praxi týkající se hodnocených humánních léčivých přípravků a také požadavky na povolení výroby či dovozu takových přípravků. Samotná evropská úprava pak má své kořeny ve Směrnici správné klinické praxe (Good Clinical Practice) E6 ICH GCP 1996 vydané v rámci Mezinárodní konference o technických požadavcích pro registraci léčiv pro lidské užití.[2]

Co se týče dalších pramenů práva mezinárodního charakteru, je třeba na prvním místě zmínit Helsinskou deklaraci o etických zásadách pro lékařský výzkum za účasti lidských subjektů ve znění schváleném Valným shromážděním Světové lékařské asociace v roce 1996. Závaznost tohoto původně čistě deklaratorního dokumentu v současnosti vyplývá přímo z ustanovení čl. 3 Směrnice č. 2005/28/ES a z § 51 odst. 1 zákona o léčivech, který na toto ustanovení směrnice odkazuje. Dále je třeba zmínit Úmluvu na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti a aplikací biologie a medicíny (tzv. Úmluva o lidských právech a biomedicíně) z roku 1997, která pro Českou republiku vstoupila v platnost dne 1. října 2001 (viz sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 96/2001 Sb.m.s.).

Subjekty právních vztahů vznikajících při klinickém hodnocení humánních léčivých přípravků

V praxi lze rozlišit hned několik subjektů právních vztahů vznikajících při provádění klinického hodnocení humánních léčivých přípravků. Jsou jimi především zadavatel, zkoušející, zdravotnické zařízení, subjekt hodnocení, etická komise a Státní ústav pro kontrolu léčiv.

Zadavatelem je fyzická nebo právnická osoba, která odpovídá za zahájení, řízení, popřípadě financování klinického hodnocení. Zadavatel rovněž stanoví osobu tzv. zkoušejícího a vybere zdravotnické zařízení, ve kterém má být klinické hodnocení uskutečněno. Zkoušejícím je lékař, který odpovídá za průběh klinického hodnocení s tím, že pokud klinické hodnocení v jednom místě hodnocení provádí tým osob, zákon používá pro osobu, která vede tým těchto osob, termín hlavní zkoušející. Předpokladem pro činnost zkoušejícího je ukončení studia v akreditovaném zdravotnickém magisterském studijním programu všeobecné lékařství. Pokud je zkoušející v závislém poměru k provozovateli zdravotnického zařízení, musí mít k provádění klinického hodnocení souhlas tohoto zařízení (§ 7 odst. 3 vyhlášky o správné klinické praxi). V průběhu klinického hodnocení zkoušející dohlíží zejména na kvalifikaci participujících se osob a na soulad provádění studie s protokolem, ve kterém je popsáno správné používání a vlastnosti hodnoceného léčivého přípravku. Zdravotnickým zařízením je zařízení, kde se klinické hodnocení provádí. Dle příslušných ustanovení zákona o léčivech je zdravotnickým zařízením osoba oprávněná k poskytování zdravotní péče podle zvláštních předpisů[3].

Subjektem hodnocení je fyzická osoba, která se účastní klinického hodnocení, buď jako příjemce hodnoceného léčivého přípravku, nebo jako člen srovnávací nebo kontrolní skupiny, kterému není hodnocený léčivý přípravek podáván.

Etickou komisí je nezávislý orgán tvořený odborníky z oblasti zdravotnictví a osobami bez vzdělání z oblasti lékařství, jejichž povinností je chránit práva, bezpečnost a zdraví subjektů hodnocení. Etické komise zřizují buď zdravotnická zařízení nebo Ministerstvo zdravotnictví. Klinické hodnocení je možné zahájit pouze za předpokladu, že k němu etická komise vydá na žádost zadavatele souhlasné stanovisko. Etická komise dále zajišťuje nad příslušným klinickým hodnocením dohled a vykonává další povinnosti jí uložené zákonem o léčivech. Důležité je, že etická komise není státní orgán a na její činnost se nepoužije správní řád.

Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále též „SÚKL“) je správním úřadem s celostátní působností podřízeným Ministerstvu zdravotnictví, který vykonává státní správu na úseku léčiv. V oblasti klinického hodnocení léčivých humánních přípravků SÚKL zejména povoluje klinické hodnocení léčivých přípravků, vyjadřuje se k ohlášenému klinickému hodnocení (v případech, kdy se nevyžaduje podání žádost) a rozhoduje o ukončení, případně pozastavení klinického hodnocení.

Realizace klinického hodnocení

Jak plyne z výše uvedeného, při samotné realizaci klinického hodnocení vzniká hned několik právních vztahů. V zásadě se dá hovořit o vztazích mezi zadavatelem, zkoušejícím a zdravotnickým zařízením, o vztazích vůči subjektu hodnocení a o vztazích vůči etické komisi a SÚKL.

V praxi se provedení studie uskutečňuje uzavřením vícestranné smlouvy mezi zadavatelem, zkoušejícím, zdravotnickým zařízením a případně dalšími osobami podílejícími se na klinickém hodnocení. Obligatorní náležitostí smlouvy je její písemná forma. Smlouva musí stanovit podmínky provádění klinického hodnocení, jeho financování a náhrady výdajů na léčení v případě poškození zdraví subjektu hodnocení v souvislosti s jeho účastí na hodnocení, odpovědnost za jednání s etickou komisí, uchovávání dokumentace a podávání zpráv a informací (§ 12 odst. 2 vyhlášky o správné klinické praxi). Dalšími náležitostmi smlouvy jsou místo a doba provedení studie, ustanovení o výběru subjektů hodnocení, vhodná je rovněž smluvní úprava ochrany důvěrnosti informací a úprava vlastnictví k výsledkům klinického hodnocení, jakož i ochrana a publikování informací získaných v souvislosti s provedením studie.

Účastsubjektu hodnocení neboli toho, na kom má být klinické hodnocení prováděno, je podmíněno tzv. informovaným souhlasem. Informovaný souhlas je právní úkon, v němž subjekt projevuje svobodně vůli účastnit se klinického hodnocení po obdržení podrobných informací o povaze, významu, dopadech a rizicích klinického hodnocení. Informovaný souhlas musí mít písemnou podobu, být datován, vlastnoručně podepsán a dokumentován. Před jeho podpisem musí být osoba řádně informována o celém průběhu hodnocení, včetně rizik, které mohou v souvislosti s klinickým hodnocením nastat, dále o účelu klinického hodnocení, odměně, předpokládané době trvání a o dalších skutečnostech vymezených v příloze č. 2 vyhlášky o správné klinické praxi. Subjekt hodnocení může kdykoli svobodně svůj souhlas odvolat. V případech, kdy osoba není schopna psát, musí být učiněn za přítomnosti svědka jako zdokumentovaný ústní souhlas.

Zvláštní režim se vztahuje na subjekty hodnocení, jimiž jsou osoby nezletilé nebo osoby zletilé avšak právně nezpůsobilé k vydání informovaného souhlasu. Na těchto osobách lze klinické hodnocení provádět pouze tehdy, pokud byl získán informovaný souhlas rodičů nebo zákonného zástupce a při splnění dalších podmínek uvedených v §§ 52 odst. 6 a 7 zákona o léčivech.

Provedení klinického hodnocení musí předcházet souhlas etické komise a povolení Státního ústavu pro kontrolu léčiv. Co se týče souhlasného stanoviska etické komise, o jehož vydání žádá zadavatel, platí, jak uvedeno výše, že postup při udělení souhlasu není správním řízením. Z tohoto důvodu se nelze odvolat proti případnému negativnímu stanovisku k provedení klinického hodnocení. V rámci své následné dohlédací činnosti může etická komise rozhodnout o trvalém nebo dočasném odvolání svého původně souhlasného stanoviska.

Řízení o povolení k zahájení klinického hodnocení je započato podáním žádosti nebo tzv. ohlášení. V případě ohlašovaného klinického hodnocení se má za to, že klinické hodnocení je povoleno, pokud Ústav ve lhůtě 60 dnů od doručení klinické hodnocení nezamítne a toto neoznámí ohlašovateli. Ohlášení podléhají klinická hodnocení, v nichž jsou jako hodnocené léčivé přípravky použity pouze přípravky registrované v České republice nebo členských státech Evropské unie a takové přípravky neregistrované v České republice nebo členských státech Evropské unie, které nejsou získané biotechnologickými postupy, či nejde o přípravky, které obsahují látky lidského či zvířecího původu (§ 55 odst. 5 zákona o léčivech). Ostatní typy klinických hodnocení jsou povolovány na základě standardních žádostí, o kterých je Ústav povinen rozhodnout ve lhůtě šedesáti a v některých situacích devadesáti dní. V případech zvláště složitého odborného posuzování se lhůta devadesáti dnů prodlužuje o dalších devadesát dnů. Pro úplnost zbývá dodat, že řízení před Ústavem je řízením správním.

__________________________________________________

[1] viz encyklopedie Ústavu dostupná na webové adrese http://www.leky.sukl.cz/encyklope die/co-to-jsou-klinicka-hodnoceni-u-leciveho-pripravku

[2] V angličtině „International Conference on Harmonisation of technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use“

[3] Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů.